Заявление о возмещении страховщиком вреда, причиненного его имуществу в результате ДТП

Заявление о возмещении страховщиком вреда, причиненного его имуществу в результате ДТП

Скачать документ

_____________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. или наименование потерпевшего)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

 

Заявление
о возмещении страховщиком вреда,
причиненного его имуществу в результате ДТП

______________________________, руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального
(Ф.И.О. или наименование потерпевшего)
закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», п. п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, и п. 3 Указания Банка России от 19.09.2014 N 3385-У «О требованиях к соглашению о прямом возмещении убытков и порядку расчетов между его участниками», просит возместить вред, причиненный имуществу в результате ДТП, произошедшего «___»_________ ____ г. в ___ часов ___ минут на ________________ __________________________ с участием __________________________________________________,

(адрес, ориентиры) (Ф.И.О., дата, номер полиса, наименование
страховщика причинителя вреда)

обстоятельства которого подтверждаются приложенными на _________ листах
документами.

Приложение:

1. Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).

2. Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.

3. Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.

4. Согласие органов опеки и попечительства в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.

5. Справка о дорожно-транспортном происшествии, выданная подразделением полиции, отвечающим за безопасность дорожного движения, по форме, утвержденной Приказом МВД России от 01.04.2011 N 154, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции.

6. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.

7. Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 — 4.7 и (или) п. 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

«___»________ ____ г.

_____________/_____________
(подпись)          (Ф.И.О.)