Заявление на предоставление услуги по проведению экзаменов на право управления автомобилем и выдаче водительского удостоверения

Заявление на предоставление услуги по проведению экзаменов на право управления автомобилем и выдаче водительского удостоверения

Скачать документ

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по проведению экзаменов
на право управления транспортными
средствами и выдаче
водительских удостоверений

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата ______________ _____________________________
Время _____________ (категория (подкатегория) ТС)

В Государственную инспекцию _______________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________
проживающего(ей) __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
водительское удостоверение ________________________________________________
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)
___________________________________________________________________________

Мобильный СНИЛС Электронная
телефон почта
___________________________________________________________________________

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» согласен ___________
(подпись заявителя)
«__» _______________ 20__ г.

Указанные данные и документы проверил _____________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.
должностного лица)
«__» _______________ 20__ г.

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках _______________________
___________________________________________________________________________
Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной,
утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских
удостоверений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
«__» ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Примечание ________________________________________________________________

Заключение должностного лица ______________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам(у), выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

«__» ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Заявителю выдано: _________________________________________________________

Водительское удостоверение ________________________________________________
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)

«__» ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Указанные документы получил(а) «__» ____________ 20__ г. __________________
(подпись, Ф.И.О. заявителя)