Претензия потерпевшего в страховую организацию о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью или имуществу в результате ДТП

Претензия потерпевшего в страховую организацию о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью или имуществу в результате ДТП

Скачать документ

________________________________________

(наименование страховщика)

адрес: _________________________________

от _____________________________________

(Ф.И.О. потерпевшего

(или представителя/иждивенца))

адрес: ________________________________,

телефон: ___________, факс: ___________,

адрес электронной почты: _______________

Требование (претензия)

о возмещении страховщиком вреда,

причиненного жизни, здоровью или

имуществу потерпевшего в результате ДТП

«__»____________ ____ г. между ________________________________________

и ______________________________________ был заключен Договор обязательного

(наименование страховщика)

страхования автогражданской ответственности за причинение вреда (страховой

полис) N _____ (далее — Договор).

В результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего

___________________________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

«__»___________ ____ г. в _____ часов _____ минут с участием ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________,

(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименования страховых компаний,

серии, номера страховых полисов)

жизни (здоровью и/или имуществу) __________________________ (указать Ф.И.О.

потерпевшего) причинен вред, а именно: ___________________________________,

что подтверждается _________________________________________________.

Размер причиненного вреда составил _________ (____________) рублей, что подтверждается __________________

__________________________________________________.__________________________________________________.

Причинителем вреда признан ______________________________________________________________________________________,

что подтверждается ____________________________________________________________________________________________,

Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.

На основании изложенного, в соответствии с п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации просьба возместить вред, причиненный жизни (здоровью и/или имуществу) _______________________________, в размере __________

(__________) рублей в срок до _______________ путем осуществления страховой

выплаты в следующем порядке: _____________________________________________.

Приложение:

1. Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).

2. Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.

3. Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.

4. Согласие органов опеки и попечительства, в случае если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.

5. Справка о дорожно-транспортном происшествии, выданная подразделением полиции, отвечающим за безопасность дорожного движения, по форме, утвержденной Приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 01.04.2011 N 154, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции.

6. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.

7. Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

8. Документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 — 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014

N 431-П.

«__»___________ ____ г.

_______________/_________________/

(подпись) (Ф.И.О.)